TJ-SP Manda Plano Reembolsar Cirurgia Fora da Rede

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) manteve, por unanimidade, a condenação de uma operadora de plano de saúde a reembolsar as despesas hospitalares de uma cirurgia bucomaxilofacial realizada fora da rede credenciada. A operadora havia negado o pagamento alegando ausência de um comprovante bancário específico, exigência que não constava no contrato firmado com o beneficiário.

No julgamento, a relatora destacou que o contrato exigia apenas a comprovação do pagamento, sem especificar a forma. Notas fiscais, boletos e recibos emitidos pelo hospital foram considerados documentos válidos para demonstrar o desembolso. A turma julgadora também ampliou os honorários advocatícios em grau recursal, reforçando o entendimento de que a operadora atuou de forma indevida.

A decisão é importante porque firma o entendimento de que cláusulas de reembolso devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor (CDC), e que operadoras não podem criar exigências documentais não previstas em contrato para frustrar o direito de ressarcimento. Quando a rede credenciada não oferece o profissional ou a estrutura adequada, o paciente tem o direito de buscar atendimento fora dela, devendo o plano arcar com os custos nos limites contratados.

Para beneficiários que enfrentam recusa de reembolso após cirurgias urgentes ou de alta complexidade, a decisão reforça a possibilidade de questionar judicialmente exigências abusivas e obter o ressarcimento integral dos valores pagos.