Dúvidas sobre negativa de plano de saúde
Reunimos as perguntas mais frequentes dos nossos clientes sobre negativas de plano de saúde, com respostas fundamentadas na legislação vigente e na jurisprudência consolidada.
Quando o plano de saúde nega um tratamento prescrito pelo médico, você pode solicitar a justificativa por escrito, registrar reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e buscar orientação jurídica para reverter a negativa. A Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor protegem o beneficiário contra negativas abusivas. Em muitos casos, é possível obter uma liminar judicial que obrigue o plano a autorizar o tratamento em caráter de urgência.
Em regra, não. Se a cirurgia está prevista no rol de procedimentos da ANS ou se há indicação médica fundamentada, a negativa pode ser considerada abusiva. O STJ já consolidou entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo (não taxativo), conforme decisão da Lei 14.454/2022, o que significa que tratamentos não listados também podem ser cobertos quando há justificativa clínica. Caso seu plano negue a cirurgia, é fundamental guardar toda a documentação médica e buscar assistência jurídica imediatamente.
A negativa de medicamento prescrito pelo médico assistente pode ser ilegal, especialmente quando se trata de medicamento registrado pela ANVISA e com indicação clínica comprovada. A jurisprudência do STJ tem reconhecido o direito do paciente ao fornecimento de medicamentos, inclusive os de alto custo, quando prescritos pelo médico responsável pelo tratamento. Guarde a prescrição médica, o laudo com justificativa clínica e a negativa formal do plano.
Home care é o atendimento médico domiciliar indicado quando o paciente necessita de cuidados contínuos, mas pode recebê-los em casa. A cobertura de home care pelos planos de saúde é obrigatória quando há indicação médica e o tratamento domiciliar substitui a internação hospitalar. O STJ possui jurisprudência consolidada nesse sentido, entendendo que a negativa de home care configura abuso quando há prescrição médica fundamentada.
De acordo com a Resolução Normativa 259 da ANS, os prazos máximos são: consultas básicas em até 7 dias úteis, consultas especializadas em até 14 dias úteis, exames simples em até 3 dias úteis, exames complexos em até 10 dias úteis, internações em até 21 dias úteis, e procedimentos de urgência e emergência devem ser atendidos imediatamente. O descumprimento desses prazos pode configurar infração administrativa e gerar direito à indenização.
Sim. A jurisprudência brasileira reconhece que a negativa indevida de cobertura por plano de saúde pode gerar dano moral indenizável, especialmente quando agrava o estado de saúde do paciente ou causa sofrimento psíquico. O STJ tem precedentes que reconhecem o dano moral in re ipsa (presumido) em casos de negativa de tratamento urgente. O valor da indenização varia conforme a gravidade do caso, mas é um direito do consumidor lesado.
Desde a Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS passou a ter caráter exemplificativo. Isso significa que, mesmo que um procedimento não esteja expressamente listado, o plano deve cobri-lo se houver: comprovação de eficácia à luz da ciência, recomendação pela CONITEC ou por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. Portanto, a simples alegação de que o procedimento não consta no rol não é suficiente para justificar a negativa.
O prazo prescricional para ações contra planos de saúde é de 10 anos, conforme entendimento do STJ (prescrição decenal do Código Civil, art. 205). Para pedidos de indenização por danos morais e materiais, o prazo é de 3 anos (art. 206, §3º, V do Código Civil). Para ações baseadas no Código de Defesa do Consumidor, o prazo é de 5 anos (art. 27 do CDC). É fundamental agir o mais rápido possível para preservar provas e garantir a efetividade da tutela judicial.
Embora seja possível registrar reclamações administrativas na ANS sem advogado, para ações judiciais é altamente recomendável contar com um advogado especializado. Um profissional com experiência em Direito da Saúde conhece a legislação específica, a jurisprudência atualizada e as estratégias mais eficazes para cada tipo de negativa. Além disso, em casos urgentes, o advogado pode requerer tutela de urgência (liminar) para garantir o tratamento imediato.
Existem exceções importantes ao período de carência. Em casos de urgência (risco imediato à vida) e emergência (lesões irreparáveis), o plano é obrigado a prestar atendimento após 24 horas da contratação, conforme a Lei 9.656/98. Além disso, a carência máxima permitida por lei é de 180 dias para internações e cirurgias, 300 dias para partos e 24 horas para urgências. Carências superiores a esses limites são ilegais.