Cirurgia negada pelo plano de saúde: como reverter a decisão

A negativa de autorização para cirurgia é uma das formas mais graves de abuso praticado pelos planos de saúde. Quando o médico indica um procedimento cirúrgico e o plano recusa, o paciente pode estar correndo risco de agravamento do seu quadro clínico.

Quando a negativa de cirurgia é abusiva?

Na maioria dos casos, a negativa de cirurgia prescrita pelo médico assistente é considerada abusiva pela Justiça. O STJ já consolidou o entendimento de que o médico que assiste o paciente é quem detém a competência para indicar o tratamento adequado, e não a operadora do plano.

A Súmula 469 do STJ reforça que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde", o que significa que cláusulas que limitam procedimentos cirúrgicos de forma abusiva são nulas.

Cirurgias bariátricas, oncológicas e de urgência

Cirurgias bariátricas: quando há indicação médica e o paciente atende aos critérios clínicos, o plano é obrigado a cobrir. A ANS incluiu a cirurgia bariátrica no rol de procedimentos obrigatórios.

Cirurgias oncológicas: a Lei 12.732/2012 garante que o paciente com câncer tem direito ao início do tratamento em até 60 dias após o diagnóstico. A negativa de cirurgia oncológica é considerada especialmente grave.

Cirurgias de urgência: devem ser autorizadas imediatamente, sem necessidade de carência (exceto as primeiras 24 horas do contrato).

Medidas judiciais

Em casos de urgência, é possível obter uma liminar judicial em questão de horas, obrigando o plano a autorizar a cirurgia. O advogado pode requerer tutela de urgência demonstrando o risco de dano irreparável ao paciente.