Medicamento negado pelo plano: seus direitos e como agir

A negativa de fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico é uma prática cada vez mais comum entre as operadoras de planos de saúde, especialmente quando se trata de medicamentos de alto custo ou tratamentos inovadores.

Base legal para o fornecimento de medicamentos

A Lei 9.656/98 determina que os planos de saúde devem cobrir medicamentos utilizados durante internação hospitalar. Para medicamentos de uso domiciliar, a cobertura depende do tipo de contrato e da indicação médica.

A Resolução Normativa 465/2021 da ANS atualizou o rol de procedimentos e incluiu novas obrigações de cobertura medicamentosa, especialmente para tratamentos oncológicos e doenças raras.

Medicamentos off-label

Medicamentos "off-label" são aqueles utilizados para finalidades diferentes das aprovadas em bula, mas com evidência científica de eficácia. O STJ tem reconhecido o direito do paciente ao fornecimento de medicamentos off-label quando há prescrição médica fundamentada e evidência científica que respalde o uso.

Medicamentos importados e de alto custo

Quando não há alternativa terapêutica disponível no Brasil, o paciente pode ter direito ao fornecimento de medicamento importado. A jurisprudência tem sido favorável ao paciente nesses casos, especialmente quando há laudo médico detalhado demonstrando a necessidade.

Passos práticos

1. 1.Obtenha prescrição médica detalhada com CID, posologia e justificativa clínica;
2. 2.Solicite formalmente ao plano e exija a negativa por escrito com fundamentação;
3. 3.Verifique se o medicamento está no rol da ANS ou se há cobertura contratual;
4. 4.Registre reclamação na ANS e procure orientação jurídica especializada.